Что не покрывает медицинская страховка в Нидерландах и как проверить расходы

Что вы оплачиваете сами?

При наличии basisverzekering (базовой медицинской страховки) взрослые, как правило, сами платят за обычную стоматологическую помощь, обычные очки и физиотерапию при обычных жалобах. Даже если помощь покрывается, могут начислить франшизу, установленную законом доплату или часть счёта, если врач либо клиника не имеют договора со страховщиком. Если лечение плановое, заранее попросите страховщика письменно подтвердить ваши расходы. Если проблема срочная, сначала обращайтесь за помощью.

Это руководство рассчитано на взрослых и семьи с базовой медицинской страховкой Нидерландов. Что входит в базовый пакет, определяет Rijksoverheid (правительство Нидерландов).

По каким причинам за лечение может прийти счёт?

Для начала определите, за что именно вам следует платить. Есть четыре причины: помощь не входит в базовый пакет, eigen risico (обязательная франшиза), eigen bijdrage (установленная законом личная доплата) либо условие полиса. Таблица поможет сформулировать страховщику точный вопрос. Указанные суммы относятся к 2026 году.

Если вы привыкли, что покрываемая помощь по обязательной страховке в России или Казахстане предоставляется бесплатно, учтите: в Нидерландах правила иные. Здесь за помощь из базового пакета могут начислить eigen risico и eigen bijdrage.

Если помощь предоставляется по отдельной программе

Если у вас временная защита и помощь оказывается по RMO (программе медицинской помощи перемещённым лицам из Украины), то по этой программе вы не платите страховой взнос и eigen risico. Суммы франшизы, упомянутые в этом руководстве, к покрытию RMO не применяются; покрытие проверяйте по правилам RMO.

Широкие таблицы допускается прокручивать по горизонтали.

Пример расчёта за 2026 год: полные съёмные зубные протезы покрываются, их стоимость — 1 200 евро. Обязательная франшиза в размере 385 евро вами ещё не использована. Добровольной франшизы и иных расходов нет. Вначале вы вносите 25% стоимости — 300 евро. Затем из оставшихся 900 евро вы платите ещё 385 евро в счёт франшизы. Страховщик оплачивает 515 евро, а ваши расходы равны 685 евро.

Передайте страховщику шесть сведений

Назовите диагноз или медицинскую причину лечения, код лечения либо код в счёте, выбранного врача или клинику, направление, плановую дату, а также название средства или лекарства, если оно требуется. Запросите письменный ответ: покрывается ли помощь, заключён ли договор с выбранной организацией, необходимо ли предварительное разрешение, какие франшиза и доплата действуют и какую сумму максимум возместят. Сохраните ответ и соответствующую страницу условий полиса.

Какие правила применяются к помощи, которая покрывается?

Даже если помощь входит в базовый пакет, часть счёта всё равно придётся оплатить вам. Покрытие определяется возрастом, медицинскими показаниями и условиями полиса. Правила приведены в таблице.

Таблицы большой ширины можно листать по горизонтали.

За визит к семейному врачу франшиза не начисляется. Однако лаборатория, аптека или больница после такого визита выставляет отдельный счёт.

Если приём специалиста не срочный, заранее выясните, направления от каких специалистов принимает ваш полис. Убедитесь, есть ли у выбранного врача или клиники договор со страховщиком. При срочной помощи специалиста направление не нужно.

Какую стоматологическую помощь и физиотерапию покрывает страховка?

Право на оплату стоматологической помощи и физиотерапии зависит от вашего возраста и диагноза. В таблице указаны правила на 2026 год.

Таблицы с большой шириной можно прокручивать вбок.

Детские брекеты включаются в базовый пакет только согласно правилам специальной стоматологической помощи. Коронки, мосты и импланты могут покрываться для передних зубов, если они не сформировались или были полностью потеряны из-за несчастного случая. Попросите страховщика проверить конкретное лечение.

Взрослым страховка оплачивает снимки, которые выполняет или назначает kaakchirurg (челюстной хирург) для покрываемой стоматологической операции. Если лечение мог бы провести обычный стоматолог, помощь челюстного хирурга в базовый пакет не входит.

В 2026 году личная доплата за полные съёмные протезы равна 25%. Для полного протеза с фиксацией на имплантах доплата составляет 10% для нижней челюсти и 8% для верхней. На покрываемую стоматологическую помощь взрослым также действует франшиза.

Начиная с какой процедуры взрослым оплачивают физиотерапию?

Отдельные виды физиотерапии и лечебных упражнений для взрослых покрываются уже с первой процедуры. Если речь о хроническом перечне, покрытие обычно начинается с 21-й процедуры. Правила на 2026 год описаны в Zorginstituut Nederland (Национальный институт здравоохранения).

Широкие таблицы можно просматривать, прокручивая по горизонтали.

Диагноз, тяжесть состояния, выбранный специалист и направление, если оно требуется, должны отвечать правилу для конкретного заболевания. Дополнительный полис может покрывать обычные сеансы или первые 20 процедур по хроническому перечню. Уточните годовой лимит и условия выбора специалиста.

Как узнать, оплачиваются ли лекарства и помощь при психических расстройствах?

Покрытие лекарства зависит от препарата и медицинских показаний. Покрытие помощи при психических расстройствах зависит от системы, по которой вы её получаете. Если лечение плановое, заранее проверьте условия.

Таблицы большой ширины можно прокручивать по горизонтали.

В Официальные правила покрытия лекарств есть отдельные исключения для некоторых незарегистрированных препаратов и лекарств, изготовленных в аптеке. Лекарства, применяемые во время лечения в больнице, могут оплачиваться по правилам больничной помощи.

На verkennend gesprek по направлению семейного врача франшиза не действует. Медицинское лечение ggz по базовой страховке предусмотрено для взрослых с 18 лет. Детям помощь при психических расстройствах обычно организуют по Jeugdwet (закону о помощи детям и молодёжи). Муниципальная социальная поддержка входит в отдельную систему.

Сколько вы платите за роды, медицинские средства и контрацепцию?

В таблице найдите нужную помощь или средство и посмотрите свои расходы. Сначала приведены роды и послеродовая помощь, затем очки, линзы и другие средства. Эти суммы относятся к 2026 году.

Широкие таблицы допускается прокручивать по горизонтали.

При родах в больнице или родильном центре доплату больше не начисляют, если в ходе родов появляется медицинское показание или для обезболивания применяют закись азота. Помощь работника kraamzorg во время самих родов тоже не требует доплаты. Попросите отдельно указать расходы на роды и уход после рождения ребёнка.

Anticonceptiemiddelen (средства контрацепции) покрываются до 21 года, если соблюдены условия для конкретного средства. С 18 лет на покрываемое средство действует франшиза. За гормональные средства может быть также доплата. На установку или удаление внутриматочной спирали либо импланта семейным врачом франшиза не распространяется.

С 21 года контрацепцию, как правило, оплачиваете вы сами. Существуют отдельные медицинские исключения: endometriose (эндометриоз) и bloedarmoede (анемия) из-за обильных менструальных кровотечений. Уточните у страховщика, покрывается ли конкретное средство при ваших показаниях.

Что покрывает страховка в поездке за границу?

Если вы уезжаете временно, нидерландская базовая страховка может покрыть внезапно необходимую помощь, но только в рамках нидерландского тарифа. При этом может применяться франшиза. Позвоните в службу помощи, номер которой указан в вашем медицинском или туристическом полисе, как только появится возможность. Чтобы оплатить более высокие тарифы за границей и repatriëring (перевозку домой), может потребоваться туристическая или дополнительная страховка.

EHIC (Европейская карта медицинского страхования) открывает доступ к необходимой помощи в государственной системе на местных условиях, пока вы находитесь там временно. Карта действует в ЕС (Европейском союзе), а также в Исландии, Лихтенштейне, Норвегии, Швейцарии и Великобритании. Она не покрывает плановое лечение, частные клиники, помощь на круизном судне и перевозку домой.

Если покрытие идёт через CAK (Центральное административное управление), применяются иные правила.

Когда покрытие оформлено через CAK — у вас или у члена семьи, — сначала выясните условия зарубежной схемы. Возможно, правила обычного нидерландского полиса здесь не подойдут. Уточните в CAK или у местного страховщика, куда направлять счёт и требуется ли разрешение на плановое лечение.

EHIC, выданная CAK, покрывает помощь из базового пакета в Нидерландах и необходимую помощь в других европейских странах, где эта карта действует. В стране проживания пользуйтесь картой местного страховщика и местными правилами. Людям с покрытием CAK, живущим за пределами этих стран, EHIC не выдают. Такая схема не даёт им права на лечение в Нидерландах или Европе. Исключение — нидерландский базовый пакет для жителей Северной Македонии.

Если вы живёте в Северной Македонии и имеете страховку через CAK, вам могут возместить помощь из нидерландского базового пакета. Сначала оплатите счёт, а потом отправьте его в Zilveren Kruis, Groep Buitenlands Recht (отдел страховщика по зарубежным схемам).

Как выбор врача или клиники отражается на оплате?

Naturapolis (полис, который оплачивает помощь в договорной сети) может возместить меньше, если помощь оказала организация без договора со страховщиком. У полиса с ограниченной сетью бывает меньше доступных организаций или ниже сумма возмещения. Combinatiepolis (комбинированный полис) использует разные правила для разных видов помощи.

Полис может требовать конкретного поставщика средства, направления, рецепта или предварительного разрешения. Найдите врача, клинику или поставщика через поиск вашего страховщика. Уточните действующие условия именно для вашего лечения. Фразы «мы работаем со страховками» недостаточно. Если по полису нужно разрешение, получите его до начала лечения.

NZa (Nederlandse Zorgautoriteit, Нидерландское управление здравоохранения) контролирует, чтобы страховщики выполняли обязанность вовремя обеспечивать покрываемую помощь. Если ожидание затянулось, попросите страховщика о помощи.

Если покрываемой помощи приходится ждать слишком долго

Попросите у страховщика zorgbemiddeling (помощь в поиске лечения). Страховщик обязан помочь вам получить покрываемую помощь вовремя. Если ни одна организация с договором не может принять вас в нужный срок, попросите организовать альтернативу. Если нужно, это может быть организация без договора. Перед записью получите от страховщика подтверждение суммы возмещения.

Что может покрыть дополнительная страховка?

Дополнительная страховка может покрывать помощь за пределами базового пакета или часть расходов, которые иначе легли бы на вас. Сопоставьте её ограничения с той помощью, которая вам требуется.

Широкие таблицы можно листать по горизонтали.

Дополнительная страховка — добровольная. Страховщик вправе отказать в приёме, хотя так бывает редко. Он также может провести оценку здоровья заявителя или назначить период ожидания. Прежде чем отменять прежнюю дополнительную страховку, получите подтверждение приёма на новый полис.

К примеру, Zilveren Kruis (медицинский страховщик) в 2026 году может оценивать здоровье при подключении стоматологического покрытия. В его дополнительных пакетах с 3 или 4 звёздами действует год ожидания для детских брекетов, если у вас не было ортодонтического покрытия у этого страховщика в течение всего 2025 года. Расходы за период ожидания не возмещают и после того, как он закончится. Это условия одного конкретного страховщика.

Как понять, нужен ли дополнительный полис?

Сравните ожидаемую выплату с взносами за весь год. Выполните шаги по порядку:

1. Составьте список помощи, которая потребуется в следующем календарном году. Укажите коды лечения или количество сеансов.
2. Посчитайте, сколько покроет базовый пакет после франшизы, доплаты и разницы за помощь вне договорной сети.
3. По каждому дополнительному пакету подсчитайте годовые взносы и ожидаемое возмещение. Примите во внимание процент, периодичность выплат и годовые лимиты.
4. До выбора проверьте, примут ли вас на страхование, есть ли период ожидания, договоры с врачами и клиниками, а также дату начала.
5. Решите, оправдывают ли ожидаемая выплата и защита от крупных счетов цену полиса. Если нет, откладывайте деньги, чтобы платить самостоятельно.

Куда обращаться с жалобой на отказ в оплате или проблемы с помощью?

Порядок подачи жалобы зависит от того, с чем связана проблема: со страховщиком, медицинской организацией или доступом к помощи. Жалобы на страхование рассматривает SKGZ (фонд рассмотрения жалоб и споров по медицинскому страхованию). В таблице указаны способы обращения и сроки.

Таблицы с широким форматом можно прокручивать по горизонтали.

SKGZ должен получить жалобу в течение 1 года после того, как страховщик вынес решение по вашей жалобе. Если страховщик не ответил на вопросы, изложенные в жалобе, срок составляет 1 год с момента подачи жалобы страховщику. Если страховщик должным образом не сообщил вам о возможности обратиться в SKGZ, срок продлевают на 90 дней. SKGZ не рассматривает жалобу, которая уже находится в суде.

Вы можете пойти в суд сразу или сделать это после неудачной медиации. Если вы заранее согласились на обязательное решение комиссии, его обязаны соблюдать и вы, и страховщик. Обжаловать такое решение нельзя. При серьёзной ошибке можно попросить суд провести ограниченную проверку. Чтобы отменить решение, нужно обратиться в суд в течение 1 года после того, как SKGZ его отправил. Суд проверяет решение, а не разбирает вашу первоначальную жалобу заново.

Специалист по жалобам на медицинскую организацию независим и оказывает помощь бесплатно. К нему можно обратиться, если разговор с врачом или организацией не решил проблему. Также можно обратиться, если вы не хотите обсуждать жалобу напрямую. Решение признанного органа разрешения споров обязательно для обеих сторон.

Landelijk Meldpunt Zorg предоставляет информацию и советы. Он не решает вашу проблему вместо вас.

Что нужно сделать перед плановым лечением и при срочной проблеме?

До планового лечения получите письменный ответ о покрытии. Направление само по себе не гарантирует полную оплату. Связываясь со страховщиком, держите под рукой условия своего полиса.

Если есть угроза жизни, звоните 112. При других срочных проблемах сначала обращайтесь к huisarts или huisartsenpost. Срочную помощь получите до того, как будете проверять расходы. Руководство по экстренной помощи поможет выбрать подходящую службу.

Для следующих решений воспользуйтесь этими руководствами:

• Базовая медицинская страховка в Нидерландах: обязанность и сроки
• Toeslagen (пособия и субсидии): какую поддержку выбрать
• Бесплатная юридическая помощь и помощь с субсидией

Официальные источники

• Rijksoverheid: Базовый пакет в 2026 году - Состав базового пакета, франшиза на 2026 год и основные условия покрытия.
• Rijksoverheid: Обязательная франшиза - Размер франшизы — 385 евро — и помощь, на которую она не распространяется.
• Rijksoverheid: Установленные законом доплаты - Доплаты на 2026 год и порядок их расчёта перед франшизой.
• Rijksoverheid: Расходы на семейного врача - Приём без франшизы и отдельные счета за анализы и лекарства.
• Zorginstituut Nederland: Помощь врачей-специалистов - Срочная помощь без направления, франшиза и условия выбора врача или клиники.
• Rijksoverheid: Виды полисов и договоры с медицинскими организациями - Различия между полисами и уменьшение выплаты за помощь вне договорной сети.
• Zorginstituut Nederland: Стоматологическая помощь - Возрастные ограничения, исключения для взрослых, протезы и челюстная хирургия.
• Zorginstituut Nederland: Физиотерапия и лечебные упражнения - Покрытие по конкретным диагнозам и случаи оплаты с первой процедуры.
• Zorginstituut Nederland: Перечень хронических заболеваний - Первые 20 процедур для взрослых и сроки покрытия по отдельным диагнозам.
• Zorginstituut Nederland: Рецептурные лекарства - Система GVS, медицинские показания, предпочтительные препараты и предел доплаты — 250 евро.
• Zorginstituut Nederland: Медицинская помощь при психических расстройствах - Различие между помощью семейного врача и POH-ggz и медицинским лечением ggz, направление и франшиза.
• Zorginstituut Nederland: Беременность и роды - Медицинские показания, доплата за роды без показаний и исключения из франшизы.
• Zorginstituut Nederland: Средства для коррекции зрения - Исключение обычных очков, медицинские контактные линзы и доплаты на 2026 год.
• Zorginstituut Nederland: Медицинские средства - Показания, выбор поставщика, разрешение и сроки использования.
• Zorginstituut Nederland: Средства контрацепции - Возрастные условия, доплаты за отдельные средства и медицинские исключения.
• Rijksoverheid: Медицинская помощь за рубежом - Предел оплаты по нидерландскому тарифу, ограничения EHIC и исключение перевозки домой.
• CAK: Возмещение по карте EHIC от CAK - Покрытие по EHIC от CAK, правила страны проживания и исключение для жителей Северной Македонии при лечении в Нидерландах.
• Rijksoverheid: Дополнительная медицинская страховка - Добровольное страхование, приём заявителей, взносы и возможный период ожидания.
• Zilveren Kruis: Условия полисов на 2026 год - Оценка здоровья для стоматологических полисов, ожидание оплаты ортодонтии и подсчёт процедур по хроническому перечню.
• Zorginstituut Nederland: Жалобы на отказ в оплате - Пересмотр решения страховщиком, медиация SKGZ и комиссия по спорам.
• Rijksoverheid: Жалобы на врача или медицинскую организацию - Обращение к врачу или клинике, специалист по жалобам и признанный орган разрешения споров.
• Nederlandse Zorgautoriteit: Приём сообщений в NZa - Сообщения о счетах, информации и доступе к помощи после обращения к ответственной организации.
• Rijksoverheid: Доплата перед франшизой - Порядок расчёта личных расходов и пример с зубным протезом.
• Zorginstituut Nederland: Kraamzorg - Почасовая доплата в 2026 году за помощь дома и в выбранном центре, расходы на проживание и исключения для больницы и помощи при родах.
• NederlandWereldwijd (информационная служба правительства Нидерландов): Покрытие по EHIC - Страны действия карты, необходимая помощь в государственной системе и исключения, включая круизные суда.
• NZa: Обязанность страховщиков обеспечить доступ к помощи - Обязанность обеспечить покрываемую помощь вовремя и роль надзорного органа.
• NZa: Долгое ожидание и поиск медицинской помощи - Помощь в поиске лечения и оплата альтернативной организации без договора со страховщиком.
• Rijksoverheid: Срочная медицинская помощь - Номер 112 при угрозе жизни и службы семейных врачей для других срочных проблем.
• SKGZ: Порядок подачи жалобы - Срок ответа — 4 недели, срок подачи и исключение, плата 37 евро и обязательность решений.
• Landelijk Meldpunt Zorg: Советы по жалобам на медицинскую помощь - Консультации и сообщения о жалобах на качество помощи.
• Zilveren Kruis: Возмещение за лечение в Нидерландах - Официальная форма, на которую направляет CAK для подачи счетов, в том числе жителей Северной Македонии.
• SKGZ: Правила рассмотрения жалоб и споров - Статьи 2, 15 и 17: сроки жалобы, предварительное согласие и срок обращения в суд для отмены решения.
• RMO: Правила отдельной программы медицинской помощи - Покрытие по программе RMO для перемещённых лиц из Украины и отсутствие страховых взносов и eigen risico.
• ТФОМС Санкт-Петербурга: Права застрахованных - Право на бесплатную помощь в России в пределах базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.
• Минздрав Казахстана: Покрытие по ОСМС в 2026 году - Бесплатные лечение, консультации и лекарства для застрахованных пациентов в пределах системы обязательного социального медицинского страхования.